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沈陽市醫(yī)保中心，相關(guān)定點醫(yī)藥機構(gòu)，參保人員：

　　為深入貫徹落實《國家醫(yī)保局 財政部關(guān)于進一步做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2022〕22號）、《遼寧省醫(yī)保局 遼寧省財政廳關(guān)于印發(fā)遼寧省醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算管理辦法（2022年版）的通知》（遼醫(yī)保發(fā)〔2022〕19號）（以下簡稱：省局19號文）精神要求，為完善我市異地就醫(yī)結(jié)算工作，保障參保人員異地就醫(yī)基本醫(yī)療保險待遇，現(xiàn)將省局19號文轉(zhuǎn)發(fā)給你們，并就有關(guān)事項做如下安排，請一并貫徹執(zhí)行。

　　一、沈陽市異地就醫(yī)參保人員類別及備案管理

　　（一）異地就醫(yī)參保人員類別劃分

　　按照異地居住時間周期，將異地就醫(yī)參保人員劃分為兩大類別。

　　（1）異地長期居住人員：原異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員,以上人員須滿足在備案地住滿6個月的條件；我市參保各類全日制本專科生、研究生（以下簡稱：參保大學(xué)生）納入異地長期居住人員類別。

　　（2）臨時外出人員：指除上述情況外，各類臨時在異地就醫(yī)的人員（含原異地轉(zhuǎn)診、探親人員）。

　　（二）異地就醫(yī)參保人員備案管理　　

　　（1）異地長期居住人員異地就醫(yī)時，以信用承諾為前提，自助開通異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)或辦理備案（以下簡稱：備案），備案長期有效，變更或終止須滿6個月后辦理。　

　　（2）我市參保大學(xué)生及臨時外出人員在異地住院就醫(yī)時，無需辦理備案，免申即享自動開通直接結(jié)算服務(wù)。

　　二、沈陽市異地就醫(yī)參保人員住院就醫(yī)及待遇管理

　　（一）異地長期居住人員雙向享受醫(yī)保待遇　　

　　（1）異地長期居住人員備案到北京市、上海市時，需提供異地長期居住要件（本人或被投奔人的戶口或房產(chǎn)證明或居住證及投奔人與被投奔人關(guān)系說明，下同），給予保留我市定點醫(yī)療機構(gòu)住院就醫(yī)本地醫(yī)保待遇，否則，將我市定點醫(yī)療機構(gòu)住院就醫(yī)報銷比例（包括基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、職工大額醫(yī)療保險和居民大病醫(yī)療保險補償比例）下調(diào)10個百分點；可實行要件容缺管理，事后補齊要件即予以認可，原則上補齊要件5個工作日后，恢復(fù)我市定點醫(yī)療機構(gòu)住院就醫(yī)本地醫(yī)保待遇。　

　　（2）異地長期居住人員（除備案到北京市、上海市外），備案成功后，同時保留我市定點醫(yī)療機構(gòu)住院就醫(yī)本地醫(yī)保待遇。

　　（3）異地住院就醫(yī)，起付標(biāo)準(zhǔn)不享受減免待遇。我市住院就醫(yī)享受減免起付標(biāo)準(zhǔn)的，累加異地住院就醫(yī)次數(shù)。　　

　　（二）允許補辦異地就醫(yī)備案　

　　異地就醫(yī)參保人員異地住院就醫(yī)，出院結(jié)算前補辦備案成功的，本次住院費用可以直接結(jié)算。　

　　異地就醫(yī)參保人員異地住院就醫(yī)，自費結(jié)算后回我市手工報銷時，按已備案類型報銷。未辦理備案的，我市參保大學(xué)生不需辦理備案或提供異地長期居住要件，按異地長期居住人員類別報銷；其他參保人員須提供出院結(jié)算前異地長期居住要件，經(jīng)補辦異地長期居住備案成功后，可按異地長期居住人員類別報銷；除上述情況外，按臨時外出人員類別報銷。　

　　（三）臨時外出人員異地住院就醫(yī)待遇

　　基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，以我市同級別定點醫(yī)療機構(gòu)待遇標(biāo)準(zhǔn)為基準(zhǔn)，起付線上調(diào)至2.5倍，報銷比例下調(diào)10個百分點。職工大額醫(yī)療保險按我市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；補充險按原政策不變。居民大病醫(yī)療保險補償比例較本地就醫(yī)降10個百分點。　　

　　（四）異地就醫(yī)結(jié)算原則

　　異地就醫(yī)直接結(jié)算，執(zhí)行就醫(yī)地支付范圍（包括基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)用耗材等支付范圍，下同）及有關(guān)規(guī)定；異地就醫(yī)手工報銷，執(zhí)行參保地支付范圍及有關(guān)規(guī)定；待遇標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保定點等報銷政策均執(zhí)行參保地規(guī)定。

　　異地就醫(yī)費用直接結(jié)算后，不得因待遇原因辦理退費。

　　三、沈陽市異地就醫(yī)參保人員其他醫(yī)療類別及待遇管理

　　（一）異地急危重病就醫(yī)及待遇

　　我市參保人員在異地發(fā)生符合省局19號文附件《基本醫(yī)療保險急危重病異地就醫(yī)結(jié)算參考病種及關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)》中所列急危重病且發(fā)生治療費用的，可直接結(jié)算相關(guān)門（急）診、住院醫(yī)療費用，未能直接結(jié)算的可持報銷要件回我市經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)認定后給予手工報銷。　

　　（1）異地長期居住人員在備案地發(fā)生的急危重病門（急）診搶救醫(yī)療費用，按照我市急危重癥門（急）診搶救報銷比例執(zhí)行；在備案地發(fā)生的急危重病住院費用，基本醫(yī)療保險待遇按照我市相應(yīng)參保人員類別、相應(yīng)醫(yī)院等級規(guī)定執(zhí)行。

　　（2）臨時外出人員（含異地長期居住人員在備案地以外）發(fā)生的急危重病門（急）診搶救醫(yī)療費用，按照我市急危重癥門（急）診搶救報銷比例（包括基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、職工大額醫(yī)療保險和居民大病醫(yī)療保險補償比例）下調(diào)10個百分點；上述情況發(fā)生的急危重病住院費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金以我市同級別定點醫(yī)療機構(gòu)待遇標(biāo)準(zhǔn)為基準(zhǔn)，起付線上調(diào)2倍，報銷比例不變；職工大額醫(yī)療保險、居民大病醫(yī)療保險補償比例，按照我市標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；起付標(biāo)準(zhǔn)不享受減免待遇。

　　（二）個人賬戶基金異地直接結(jié)算

　　職工醫(yī)保參保人在異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)門診及定點零售藥店，可用個人賬戶基金直接結(jié)算符合規(guī)定的異地就醫(yī)醫(yī)藥費用，無需辦理備案。　　

　　（三）異地就醫(yī)享受門診統(tǒng)籌聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算服務(wù)

　　異地長期居住人員中的城鎮(zhèn)職工和我市參保大學(xué)生，備案地就醫(yī)時免申即享門診統(tǒng)籌聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算服務(wù)，可在備案地一級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)享受門診統(tǒng)籌待遇，同時保留參保地門診統(tǒng)籌就醫(yī)待遇。　

　　異地長期居住人員中的城鄉(xiāng)居民，須經(jīng)過門診統(tǒng)籌定點備案，可在備案地選擇一家二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)，享受門診統(tǒng)籌聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算服務(wù)，原則上一個自然年度可以變更一次門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)。不再保留參保地門診統(tǒng)籌就醫(yī)待遇。　　

　　城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民異地門診統(tǒng)籌待遇按參保地政策執(zhí)行。　

　　（四）異地門診慢特病就醫(yī)及待遇

　　我市參保人員在完成門診慢特病待遇資格認定后，在異地門診慢特病直接結(jié)算試點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，門診慢特病試點病種相關(guān)治療費用可以直接結(jié)算；非試點病種及因其它情況未能直接結(jié)算的，可持報銷要件回我市經(jīng)辦機構(gòu)給予手工報銷。同時保留我市門診慢特病本地就醫(yī)待遇（透析除外）。　

　　異地長期居住人員臨時回我市透析時，需自行墊付醫(yī)療費用，持報銷要件到我市經(jīng)辦機構(gòu)給予手工報銷。

　　省內(nèi)異地長期居住人員，在門診慢特病病種資格認定“省內(nèi)通辦”完成后，可在就醫(yī)地申請門診慢特病待遇資格認定。　　

　　異地就醫(yī)門診慢特病統(tǒng)籌待遇，按照我市就醫(yī)待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。其中，尿毒癥透析治療等定額管理病種，以我市人均月結(jié)算定額作為支付限額管理。　　

　　四、 異地生育醫(yī)療保險待遇

　　參保人員異地生育保險統(tǒng)籌待遇，按照我市生育保險本地就醫(yī)待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。　　

　　參保人員異地生育（含計劃生育）住院、產(chǎn)前檢查及計劃生育門診等未能直接結(jié)算的醫(yī)療費用可持報銷要件回我市經(jīng)辦機構(gòu)給予手工報銷。　　

　　參加生育保險的職工因生育（含計劃生育）在省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，目前已開通直接結(jié)算服務(wù)，可按照我市醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)免申即享自動備案和直接結(jié)算。

　　五、醫(yī)藥服務(wù)管理、基金監(jiān)管等工作要求

　　（一）異地就醫(yī)直接結(jié)算實行就醫(yī)地統(tǒng)一管理　　

　　我市已經(jīng)簽訂協(xié)議的定點醫(yī)藥機構(gòu)，均須具備異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)能力，應(yīng)全部納入國家異地聯(lián)網(wǎng)范圍。

　　我市新增定點醫(yī)藥機構(gòu)以開通異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)為前提條件。　　

　　原則上，我市門診規(guī)定病種定點醫(yī)療機構(gòu)均須開展門診慢特病相關(guān)治療費用異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。

　　（二）加大對信用承諾制管理力度

　　在堅持并完善自助開通異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)的基礎(chǔ)上，加強稽核、檢查、協(xié)查等工作，對于虛假承諾行為，即時取消備案并記錄為醫(yī)保失信行為，同時強化參保地與就醫(yī)地的監(jiān)管責(zé)任，嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙保行為。　　

　　（三）保障參保人的知情權(quán)

　　充分利用傳統(tǒng)媒體、沈陽智慧醫(yī)保APP、12345咨詢電話、沈陽市醫(yī)療保障局官網(wǎng)等多種信息化服務(wù)渠道及醫(yī)藥機構(gòu)現(xiàn)場，大力宣傳，積極引導(dǎo)，保障參保人擁有對異地就醫(yī)直接結(jié)算便捷服務(wù)的知情權(quán)，應(yīng)知盡知，能用盡用，強化異地就醫(yī)惠民政策的落地實施。　　

　　本通知自2023年1月1日起執(zhí)行。直接結(jié)算費用以結(jié)算日期為準(zhǔn)，手工報銷費用以入院日期為準(zhǔn)。此前發(fā)布的異地就醫(yī)相關(guān)政策規(guī)定與本通知不一致的，按本通知執(zhí)行。

　　附件：遼寧省醫(yī)保局 遼寧省財政廳關(guān)于印發(fā)遼寧省醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算管理辦法（2022年版）的通知（遼醫(yī)保發(fā)〔2022〕19號）

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